様式第５０号

| | 受付印 | |

入湯税納入申告書
令和　　年　　月　　日
弘前市長　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　

特別徴収義務者 　氏名又は名称　　　　　　　　（※）
個人番号
　　又は法人番号　　　　　　　　　　　　　　　
所　在　地　　　　　　　　　　　
営　　　業
名　　　称　　　　　　　　　　　
弘前市税条例第113条の５第３項の規定により、下記のとおり申告します。

| 月分 |
| 項目 日 | 課税標準(人) | 税額(円) | 項目 日 | 課税標準(人) | 税額(円) |
| １ | | | 17 | | |
| ２ | | | 18 | | |
| ３ | | | 19 | | |
| ４ | | | 20 | | |
| ５ | | | 21 | | |
| ６ | | | 22 | | |
| ７ | | | 23 | | |
| ８ | | | 24 | | |
| ９ | | | 25 | | |
| 10 | | | 26 | | |
| 11 | | | 27 | | |
| 12 | | | 28 | | |
| 13 | | | 29 | | |
| 14 | | | 30 | | |
| 15 | | | 31 | | |
| 16 | | | 計 | 人 | 円 |

備考　　
１　毎月15日までに前月１日から末日までの分を申告・納入してください。
　２　（※）について、法人の場合又は法人以外でも本人若しくは代表者が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：財務部市民税課）