様式第４号（第９条第１項関係）

　　　　年　　月　　日

弘前市長　殿

住　所
氏　名
※本人が自署しない場合は、記名押印してください。

家財等受領報告書

弘前市生活再建支援のための家財等提供事業により、家財等を受領したので下記のとおり報告します。

記

提供年月日		
提供を受けた家財等	・
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備　考		
　（担当　健康こども部こども家庭課）